নিচে একটি জন্ম নিবন্ধন আবেদন ফরম দেয়া হলো-
গনপ্রজাতন্ত্রী বাংলাদেশ সরকার
অনলাইন জন্ম নিবন্ধন তথ্য ব্যবস্থা (Online BRIS)
নিবন্ধক কার্যালয়: কামাল্লা, ইউনিয়ন তথ্য ও সেবা কেন্দ্র, কামাল্লা ইউপি।
ডিজিটাল জন্ম তথ্য সংগ্রহ ফরম
*পুরোনাম(বাংলায়):……………………………………………………………………………………………
*English:………………………………………………………………………………………………………….
*জন্ম তারিখ(বাংলায়): দিন……………মাস................বছর............... লিঙ্গঃ.................
*English: Date…………….Month………......Year………… Gender:…………….
*মাতার নাম বাংলায়ঃ………………………………………………………………………………………………
*English:…………………………………………………………………………………………………………
*পিতার নাম বাংলায়ঃ………………………………………………………………………………………………
*English:…………………………………………………………………………………………………………
*জন্ম স্থান বাংলায়ঃ ………………………………………. ওয়ার্ডঃ…………………………………………
*English:………………………………………………. Ward:……………………………………………
*স্থায়ী ঠিকানাঃ গ্রামঃ…………………ডাকঃ ………………. .উপজেলাঃ……………………জেলাঃ…………
*Permanent Add:Vill:…. …………….Post: …………………Upz:………………………….Dist:…………….
*বর্তমান ঠিকানাঃ গ্রামঃ ……………….ডাকঃ………………….উপজেলাঃ…………………….জেলাঃ…………
*Present Add: Vill:…………………Post: …………………Upz:……………………….. Dist:……………
*তথ্য প্রদানকারীর(পিতা/মাতা/অভিভাবক) প্রত্যয়নঃ
আমি দৃঢ চিত্তে প্রত্যয় করছি যে,উপোরক্ত যাবতীয় তথ্য সঠিক,তার অন্য কোথাও জন্ম নিবন্ধন হয় নাই।
নামঃ........................................................................................... তাং-
স্বাক্ষর ও তাং
নিজ ওয়ার্ডের গ্রাম পুলিশের প্রত্যয়ন ইউপি সদস্য/সদস্যার প্রত্যয়ন
স্বাক্ষরসহ সীল স্বাক্ষরসহসীল
…………………………………………….. …………………................
নং---------------ওয়ার্ড---------- ওয়ার্ড--------------
উক্ত ফরমটি সঠিক ও নির্ভূলভাবে পুরন করে ইউনিয়ন তথ্য ও সেবা কেন্দ্র(২য় তলায়) জমা দিন।
[কোন তথ্য গোপন বা ভুল তথ্য প্রদান করিলে এই আইনের বিধান বা তদধীন প্রনীত বিধি লংঘন কারী নিবন্ধক বা কোন ব্যক্তি অনধিক ১০০০/=(এক হাজার) টাকা অর্থ দন্ডে অথবা দুইমাস বিনাশ্রম কারাদণ্ডে অথবা উভয়দন্ডে দন্ডনীয় হইবেন। ধারা-২১, জন্ম ও মৃত্যু নিবন্ধন আইন,২০১২ ইং(সংশোধীত)। ]
পরিকল্পনা ও বাস্তবায়নে: মন্ত্রিপরিষদ বিভাগ, এটুআই, বিসিসি, ডিওআইসিটি ও বেসিস